患者申请材料

1. 问:初次递交申请材料是什么时候?

答:为了您能安全并及时获得援助药品,请您在开始使用芙仕得®(氟维司群注射液500mg)时,即可及时递交相关申请材料,详见项目手册相关资料明细。

2. 问:患者首次申请递交的申请材料有哪些?

答:(1)《患者申请手册》签字页原件,患者本人签字,粘贴患者本人照片;

(2)患者本人一寸近照一张;

(3)《医学条件确认表》原件及相应的所有转移部位的影像学检查报告单复印件;

(4) 既往患者提交2016年7月1日前使用芙仕得®的用药记录病历复印件;

(5)首次诊断为晚期乳腺癌或肿瘤转移复发的病历复印件;

(6)病理报告单复印件和/或ER检测结果复印件;

(7)患者本人身份证正反面复印件;

(8)患者本人及直系家属户口薄复印件;

(9) 自费购买芙仕得®3个月购药发票原件及复印件(芙仕得®新患者提交至少8 支、既往患者提交至少6支。发票原件仅用于审核,审核通过后会将发票原件退还给患者);

(10)与购药发票数量相一致的芙仕得®用药记录病历复印件;

(11)自费购买芙仕得®治疗期间至少每3个月一次的《医学评估表》及相应的所有 转移部位的影像学检查报告单复印件,经判断疾病无进展;申请前最后一次医学评估表及影像学检查报告单复印件日期最早为使用芙仕得®满3个月前30天。

3. 问:患者后续周期申请递交的申请材料有哪些?

答: (1)《患者申请手册》签字页原件,患者本人签字;

(2)患者本人一寸近照1张;

(3)患者本人身份证正反面复印件(如发生变更);

(4)患者本人及直系家属户口薄复印件(如发生变更);

(5)自费购买芙仕得®3个月购药发票原件及复印件,发票原件仅用于审核,审核通 过后会将发票原件退还给患者);

(6)与购药发票数量相一致的芙仕得®用药记录病历复印件;

(7)自费购买芙仕得®治疗期间至少每3个月一次的《医学评估表》及相应的所有 转移部位的影像学检查报告单复印件,经判断疾病无进展;申请前最后一次医学评估表及影像学检查报告单复印件日期最早为使用芙仕得®满3个月前30天。

4. 问:患者申请领取援助药品时,需要提交多少支购药发票?

答:首次使用芙仕得®(氟维司群注射液500mg)患者,需提供8支购药发票;既往使 用芙仕得®(氟维司群注射液500mg)患者,需提供6支购药发票,以及2016年7月1日前使用芙仕得®的用药记录病历复印件。

5.问:患者从商业公司购买的芙仕得®,发票抬头只能出到医院,但是备注里有患者姓名,项目办公室是否能接受?

答:项目办公室目前只接受抬头为患者姓名的发票。

6. 问:为什么有些患者需要提供购药明细单?

答:对于购药发票上药品名称未显示“芙仕得®”或者未显示购买数量及单价的,需要提 供购药明细清单原件。

7. 问:患者提供的所有医学资料都要经过项目注册医生盖章吗?

答:《医学条件确认表》、《医学评估表》须项目注册/授权医生签字,并盖项目专用章; 病历及检查报告单须注册/授权医生签字,或盖项目专用章。

8. 问:患者的病理报告单已包含ER检测结果,还需要另外提供ER检测结果报告单吗?

答:如果病理报告单已含有ER检测结果,则不需要另外提供ER检测结果报告单。

9. 问:患者申请援助药品或受助患者复查期间,是否要将影像学片子的原件邮寄到项目办公室审批?

答:不需要。项目办只负责审核患者病历、影像学报告单复印件以及经过项目注册/授权 医生签字和盖章的项目相关评估表。患者需妥善保存片子原件和病历原件,以便日后项目办公室随机抽查患者用药情况时使用。

10. 问:项目申请中提到的直系亲属包括?

答:直系亲属是指患者的父母、配偶及所有子女。患者离异的需提供离婚证或法院判决 书复印件;达到国家法定结婚年龄未婚的需提供民政部门出具的未婚证明。

11. 问:患者收入证明表中,单位意见或居委会意见是必须填写吗?

答:是的,不能空缺任何一个意见栏。

12. 问:患者父母已经退休如何提供收入证明?

答:可以由单位、社保部门或居住地居委会出具证明。

13. 问:患者子女正上学没有收入如何提供?

答:18岁以下子女无需提供收入证明,18岁以上子女需提供学生证明,可以是学生证复 印件加盖学校公章或学校的证明文件。

14. 问:患者在农村务农如何提交收入证明?

答:在家务农的患者需由村委会提供证明并注明务农一年的收入情况,外出打工的患者 由打工单位提供,打短工的患者自己写明情况由当地村委会证明。

15. 问:患者不会写字,材料怎么填写?

答:在家务农的患者需由村委会提供证明并注明务农一年的收入情况,外出打工的患者 由打工单位提供,打短工的患者自己写明情况由当地村委会证明。

16. 问:患者递交申请材料后,项目办多长时间可以回复?

答:项目办公室承诺在收到材料后10个工作日内回复,如有特殊情况项目办公室会发布 公告。

17. 问:在项目申请过程中或入组后如有疑问,可以通过什么途径了解?

答:(1)官方网站:www.fsdpap.org

(2)官方微信:因爱得芙(微信号:fsdpap)

(3)热线电话:400-667-1031(周一至周五 9:00-17:30)

(4)电子邮箱:4006671016@fsdpap.org

(5)邮寄地址:北京市东城区建内大街邮局100001-1信箱,邮编1000001(只 接收EMS特快专递,不接受其他快递方式)